国务院安委会办公室关于近期三起典型事故有关情况的通报

经初步调查，以上3起事故均为责任事故

暴露了以下突出问题：

华业铸造厂擅自改变电弧炉原有工艺设计，在出厂时只有一个炉门氧枪的基础上，私自增设了两个侧壁氧枪，以增加供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效率。而增设的氧枪未配备联锁、报警装置，靠人工观察氧枪是否漏水，大大增加了安全风险，为事故发生埋下隐患，完全丧失了安全底线，这是典型的为了发展以牺牲安全为代价、逾越红线的行为。

高温熔融金属遇水爆炸，是钢铁企业的常识性重大风险。华业铸造厂从主要负责人、技术负责人到员工毫无风险防范意识，为了多生产，事故当天上午7时许发现了2号氧枪漏水，仍然继续冶炼，第二炉出钢后，发现漏水变大，才决定更换氧枪，因新氧枪没拿到现场，又继续炼了一炉钢，直到10时23分才停下更换。为了更换氧枪后，继续冶炼时不重新冷炉冶炼，节省时间，更快出钢，更换氧枪时没有清空炉内钢水，且先将未通冷却水的氧枪插入电弧炉焊接，再接冷却水软管，发现软管接头与氧枪水管接口不匹配后又拿新的软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护焊缝开裂，通水后，冷却水直接进入高温钢水中发生爆炸，是典型的“要钱不要命”。

华业铸造厂安全主管“一问三不知”，炉长、炉前工、调度长等关键岗位员工无专业背景，操作员工流动性大，企业上下都是为了加快炼钢、加快出钢，安全职责和培训教育完全没有落实；临时聘用的技术负责人同时负责多家钢铁企业的技术管理，没有发现或不愿提出改变电弧炉工艺设计、增设侧壁氧枪带来的安全风险，形同虚设。马钢和外高桥电厂均将涉事项目承包给专业公司，但实际现场操作人员同为劳务派遣工，部分劳务派遣工未从事过相关工作，安全技能与岗位要求不相匹配。

华业铸造厂采用康斯迪炉，连续加料连续炼钢，冶炼效率高，但企业管理缺失，把多生产、高效益当作头等大事，员工没有经过安全教育培训；企业没有人文关怀，每天两班倒，每班作业12小时，长年累月连续干，把员工当机器、把安全当口号、把法律当摆设。部分企业因环保要求提高，增设或改造环保设施，但对环保设施建设、运行的管理缺失，安全风险未能得到有效管控。马钢脱硫脱硝系统为技改项目，运营托管给中冶宝钢技术有限公司（以下简称“中冶宝钢”），事发当天系统中控操作人员发现脱硫塔床层压差下降后，未研究分析原因，错误采取持续增大各灰斗脱硫灰返料量和加入消石灰等常规措施，导致返料口堵塞的灰斗中脱硫灰总量持续增加，重量过大。

应急管理部组织开展的钢铁企业专项整治三年行动“钢八条”中的第五条对炼钢设备水冷件要求必须有进出水流量、温差报警联锁装置，要求企业自查自改，监管部门逐企逐项逐设备进行执法检查，惠州市和惠东县应急管理局去年对该企业均进行了执法检查，企业属蓄意行为，应急部门没有查出问题。今年2月12日，惠州市惠东县应急管理局在对华业铸造厂进行复产复工安全检查，仍未查出企业擅自改装等问题，安全检查的不精准、不严格、不规范助长了企业违法违规行为甚至蓄意瞒报。外高桥电厂虽开展了布袋除尘器的安全检查，但仅限于除尘器设备本体，未对连续使用26年的钢结构支撑件的强度、承载能力进行检测和鉴定。

马钢在履行委托方安全责任中，存在未发现中冶宝钢现场作业方案、安全技术措施和安全操作规程与实际安全风险不符等问题，且对承包单位的现场安全检查针对性不强；外高桥电厂作为委托方，对除尘器检修作业“以包代管、一包了之”，既未审查作业方案，也未安排专人进行现场安全管理。

涉事的企业中马钢隶属于的中国宝武钢铁集团有限公司、中冶宝钢隶属于的中国五矿集团有限公司、外高桥电厂隶属于的国家电力投资集团有限公司，均为中央企业。暴露了部分中央企业总部对下属企业安全管理机制不健全，造成安全管理层层衰减和安全管理水平“洼地”。